От кого  
(наименование застройщика

(фамилия, имя, отчество – для граждан,

полное наименование организации – для

юридических лиц), его почтовый индекс
	1
и адрес, адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на ввод объекта в эксплуатацию
						
Дата		2	№		3	
(заполняется специалистами инспекции)                                                                                                               (заполняется специалистами инспекции)
I.	В Управление архитектуры и градостроительства
(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, или
администрации Пермского муниципального района
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, или органа местного самоуправления,

осуществляющих выдачу разрешения на ввод объекта в эксплуатацию, Государственная корпорация по атомной энергии “Росатом”)
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу разрешить ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта капитального строительства; линейного объекта; объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта; завершенного работами по сохранению объекта культурного наследия, при которых затрагивались конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности объекта 4,

(наименование объекта (этапа)

капитального строительства
	5
в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)
расположенного по адресу:

(адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным
	6
реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым
номером 7:  	.

строительный адрес 8:  

	.

В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на строительство,

№		, дата выдачи		, орган, выдавший разрешение на	

строительство  	.9

II. Сведения об объекте капитального строительства 10
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем – всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений 11	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты
(объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов		

		
Материалы стен		

		
Материалы перекрытий				
Материалы кровли		

		
Иные показатели 12				
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 12				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:  
	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 12				
4. Линейные объекты	
Категория
(класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих
влияние на безопасность				
Иные показатели 12				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов13	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт•ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				
Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию недействительно без технического плана

	14.

					
(фамилия, имя, отчество –для граждан, полное наименование организации –для юридических лиц)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П.