Форма № 15

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

 (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

 (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке между собой 
на момент рождения ребенка)
Я,               	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия  

имя 1          

отчество 1  

пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.	
место рождения   

запись акта о рождении №		от «		»			20	г.,	
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

фамилия матери 

имя матери 2          

отчество матери 2  

Я 3,               	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
фамилия 1  

имя 1           

отчество 1   

Подтверждаю, что  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию      

имя               

отчество       

Сведения о родителях:
	Отец	Мать 3	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка 
в брак с его отцом после рождения ребенка):

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся	«		»				г., согласен на установление отцовства 4.	

«		»				г.		
(подпись)
			
(подпись отца)		(подпись матери)	

«		»		20		г.