Форма № 18

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от	«		»		20		г.	

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем) ребенка, 
лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении отцовства в судебном порядке)
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:
фамилия             

имя 1                    

отчество 1           

пол (отметить знаком V):		мужской	

		женский	

дата рождения	«		»		20		г.	
место рождения   

запись акта о рождении №		от «		»			20	г.,	

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери  

имя матери 2           

отчество матери 2  

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию                

имя                          

отчество                 

Сведения о родителях:
	Отец	Мать 	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V 
и указать реквизиты документа):
	решение суда об установлении отцовства	

	решение суда об установлении факта признания отцовства	

от	«		»			20	г.,	             	
								(наименование суда)	

С заявлением уполномочен обратиться :  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						

(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

		«		»		20		г.	
(подпись)