Форма № 14

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об усыновлении (удочерении)
№  

от	«		»		20		г.	

 (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновительницы)

 (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
(заполняется усыновителями(ем) ребенка)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.
Сведения о ребенке до усыновления:
фамилия          

имя                    

отчество           

дата рождения	«			»		20		г.	
место рождения    

запись акта о рождении №		от «		»			20	г.,	
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

Сведения о ребенке после усыновления :
фамилия          

имя                   

отчество           

дата рождения	«		»		20		г.	
место рождения      

Сведения об усыновителях(ле):
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
						,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:
 (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
                                                        	,

запись акта №		от «		»			20	г.	
Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
решение суда от	«		»		20		г.,		
								(наименование суда)	

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка 
(отметить знаком V)2:
	внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка	

	внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка	
С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться :
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
	,
(адрес места жительства уполномоченного лица)
	серия		№		,	
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)						
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ)
	,		.	
		(дата выдачи)		

(подпись усыновителя)		(подпись усыновительницы)		(подпись уполномоченного лица)	

«		»		20		г.